Différents types d'anesthésie
Le mot anesthésie provient des racines grecques : an → priver et aïsthêsis → sensibilité.
Définition
L'anesthésie est un ensemble de techniques qui permettent et facilitent la réalisation d'un acte chirurgical, obstétrical ou médical en supprimant ou en atténuant la douleur.
Il existe plusieurs types d'anesthésie :
Anesthésie générale (AG)
Anesthésie loco-régionale (ALR)
Sédation (S)
Anesthésie locale (AL)
Anesthésie locale intraveineuse (ALRIV)
L'anesthésie générale
Elle correspond à un coma médicamenteux contrôlé, induit par injection IV de médicaments (AG intraveineuse) ou l'inhalation de gaz anesthésiques (AG inhalatoire).
Une AG est dite « balancée » quand elle associe les 2 modes. Cet état associe une narcose (perte de conscience), une analgésie (abolition des réactions neuro-végétatives à la douleur) et souvent une curarisation (relâchement musculaire) et une protection neurovégétative.
Une AG comporte 3 phases successives : l'induction, l'entretien et le réveil.
La narcose
Elle est produite par des hypnotiques :
Intraveineux en bolus, en perfusion ou en administration intraveineuse à objectif de concentration (mode AIVOC) pour le propofol.
Inhalés. Ces gaz sont administrés à l'aide d'un dispositif approprié (mélangeur de gaz, cuve spécifique) à des débits variables ou selon un mode à objectif de concentration.
L'analgésie
Elle est assurée par des analgésiques centraux dérivés de la morphine. Elle peut être potentialisée par l'adjonction de kétamine, d'analgésiques de palier 1 ou 2, d'anti-inflammatoires, de gaz inhalés ou l'association d'une ALR.
La curarisation
Elle permet la myorelaxation de tous les muscles striés, excepté le cœur, et est réalisée grâce à l'utilisation de curares dépolarisants ou non dépolarisants.
L'anesthésie loco-régionale
C'est l'anesthésie d'une région du corps, d'un membre ou d'un segment de membre sans perte de conscience par administration autour des structures nerveuses d'un anesthésique local (AL).
L'AL abolit temporairement (1 à 6 h) la conduction et la propagation des influx sensitifs (douleur) et/ou moteurs par les fibres nerveuses, en bloquant le canal sodique au niveau des membranes axonales.
Les anesthésiques locaux
Ce sont des amides ou des esters. La limite de leur utilisation est leur toxicité neurologique (agitation, convulsions, troubles de la conscience, dépression respiratoire) et cardiaque (troubles de la conduction, effet inotrope négatif).
Les blocs nerveux périphériques ou ALR périphériques
Une solution concentrée d'AL est déposée le plus près possible d'un tronc nerveux ou des troncs d'un plexus nerveux afin d'obtenir l'anesthésie d'un bloc sensitif et éventuellement moteur du membre ou d'une partie de celui-ci.
Il s'agit souvent d'une injection unique, mais un cathéter peut être mis en place pour assurer une analgésie post-opératoire. La ponction est très souvent réalisée sous écho-guidage.
Les blocs centraux ou anesthésies péri-médullaires
L'AL, parfois associé à un morphinique et/ou un adjuvant (Clonidine), est déposé à proximité des nerfs rachidiens.
La rachi-anesthésie (RA) : injection dans l'espace sous-arachnoïdien au niveau de L2-L3 à L5-S1, au contact du liquide céphalo-rachidien, pour une chirurgie à niveau métamérique inférieur à T10 et d'une durée inférieure à 3 heures.
L'anesthésie péridurale (APD) : injection dans l'espace péridural en bolus, ou la plupart du temps avec un cathéter mis en place (au niveau thoracique ou lombaire, entre T6 et L5, selon la chirurgie et la zone à analgésier) pour des injections répétées, continues ou contrôlées par le patient (PCEA). À noter qu'une APD à visée analgésique peut être associée à une AG.
L'anesthésie caudale : injection péridurale au niveau du hiatus sacré avec franchissement de la membrane sacro-coccygienne. Elle est pratiquée chez l'enfant de moins de 6 ans.
L'anesthésie locale intraveineuse (ALRIV)
Elle consiste à injecter, par voie IV, de la lidocaïne imprégnant un segment de membre isolé de la circulation générale par un garrot artériel, après qu'il ait été vidé de son sang par l'application d'une bande de contention veineuse (utilisation unique par patient pour des raisons d'hygiène).
Indiquée pour une chirurgie comprise entre 30 et 60 min, elle est peu utilisée du fait de l'absence d'analgésie post-opératoire, de la douleur liée au garrot, d'une anesthésie parfois incomplète, des incidents à la levée du garrot ou des accidents par lâchage du garrot (risque toxique ++).
Autres
La sédation est une anesthésie très légère qui vise à garder le patient conscient. La diazanalgésie est une technique d'anesthésie associant, à faibles doses, une benzodiazépine et un morphinique (on parle de neuroleptanalgésie lorsqu'on associe un neuroleptique et un morphinique). Elles peuvent également être associées à l'inhalation d'un mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote (MEOPA) et à une anesthésie locale.
L'anesthésie locale
Par infiltration : Tout AL peut être injecté en intradermique ou en sous-cutané. L'effet est alors immédiat et sa durée dépend de l'AL choisi. Le volume injecté dépend de la surface chirurgicale à anesthésier, mais il faut toujours respecter les doses maximales autorisées.
Par contact ou topique : Cutanée, elle est assurée par l'application d'une crème (ou d'un patch) pendant 90 minutes au moins avant le geste. Elle ne procure qu'une anesthésie cutanée mais rend plus « confortables » toutes les ponctions transcutanées. L'instillation d'un collyre anesthésique, en ophtalmologie, procure une anesthésie de la cornée.
Points essentiels
Quelle que soit l'anesthésie pratiquée, il faut un respect impératif des protocoles, des indications et des prescriptions posées pour des conditions de sécurité optimales. Le choix de la technique est dicté autant par le geste chirurgical que par le choix du patient en lien avec les propositions du MAR. En cas d'échec d'une AL ou ALR, convertir en AG.